De menselijke factor bij het
veroorzaken van ongevallen
Te veel , te weinig of te laat.
Bedieningsfouten kunnen naar de reacties van de piloot worden verdeeld
in:
Te veel , te weinig of te laat. In computertermen vertaald betekent
dit:
-
Invoer (onjuiste waarneming van de situatie, ontoereikende gegevens)
-
Verwerking( onjuiste beoordeling en/of interpretatie)
-
Uitvoer ( ongeschikte, onvoldoende of vertragende reactie)
Snelle en nauwkeurige beoordeling van informatie gevold door prompte en
juiste reacties zijn duidelijk van essentieel belang. Menselijk falen kan
hier een vliegtuig in gevaar brengen.
a. Invoer
Als we de toestand in de cockpit van iets dichterbij bekijken zullen
we wat meer begrijpen van de redenen waarom een piloot fouten kan maken.
De visuele informatie die hij krijgt is afhankelijk van de vorm en grootte
van de cockpitramen in verhouding tot zijn ooghoogte. Maar die is vaak
beperkt door kleine of onderverdeelde ruiten, slecht geplaatste wissers,
zonnekleppen, spiegeltjes of zelfs plakplaatjes. Antivries ruiten hebben
een met 50 % verminderde lichtdoorlating; felle zon of weerkaatsing
van het zonlicht kan het zicht ook schaden en kan het aflezen van instrumenten
bijzonder moeilijk maken. Regen, hagel , sneeuw, mist of ijs op de cockpitramen
kan het uitzicht ernstig beperken. Een ander probleem is de aanpassingstijd
die nodig is nadat men verblind is geweest door bijvoorbeeld een bliksemschicht
‘s nachts; in die tijd is het mogelijk dat de vlieger niet in staat is
voor zich uit te kijken of zijn instrumenten af te lezen. Kapotte instrumenten
kunne de vlieger misleiden zoadat hij onjuist reageert, wat ten onrechte
als zijn fout kan worden gezien. Het instrumentarium is dikwijls zeer complex
en kan op een verborgen wijze foute boodschappen doorgeven.
De radio verschaft een groot deel van de informatie waar de reacties
van de vlieger afhangen. Maar de ontvangst kan slecht zijn of de boodschap
kan verkeerd begrepen worden.
b. Verwerking.
De noodzaak dat de vlieger veel taken tegelijkertijd vervuld, met zijn
aandacht verdeeld over vele verschillende instrumenten en knoppen, kan
gemakkelijk te veel voor hem worden, vooral als de tijd dringt. Steeds
grotere vermoeidheid en een verhoogd werktempo veroorzaken meer fouten,
vooral als het zicht slecht is en de instrumenten te klein zijn om eenvoudig
afgelezen te worden. Vergissingen bij het aflezen van instrumenten, vooral
hoogtemeters, hebben te vaak al tot ongelukken geleid.
Nog weer een ander risico is het gevolg van verschillende maatsystemen
– mijlen en kilometers, voeten en meters, gallons en liters. Een vlieger
die van kindsbeen af gewend is aan het decimale stelsel, zal iedere keer
geërgerd raken als hij de brandstofbehoefte in gallons en mijlen moet
berekenen.
c. Uitvoer
De cockpit als werkplaats.
Er kunnen van de vlieger ogenblikkelijke reacties geëist worden,
vooral bij start en landing, maar een zitplaats die niet aangepast is aan
de lichaamsbouw van de piloot, vooral wat de ruimte voor de benen betreft,
kan het hanteren van deze of gene hefboom of knop vertragen en zo het vliegtuig
in gevaar brengen. Bovendien kunnen het ongemak of zelfs de rugpijn die
er het gevolg van zijn, de aandacht van de piloot afleiden, voortijdige
vermoeidheid veroorzaken en zo zijn werk schaden. Slechte plaatsing van
de hefbomen en knoppen in de cockpit heeft tot dodelijke ongelukken geleid.
Veel vlieghandelingen zijn vaste reflexen ontstaan door opleiding en
ervaring. Veranderingen in de inrichting van de cockpit kunnen gemakkelijk
tot verwarring leiden, vooral als een piloot in tijdnood komt en geneigd
zal zijn op zijn reflexen te vertrouwen. Als werkplaats laat de cockpit
van een vliegtuig ook in andere opzichten heel wat te wensen over.
|