Decompresie ziekte

Decompressieziekte

1.Inleiding.

Naast de effecten van luchtdrukveranderingen op de gashoudende holtes in het menselijk lichaam en de invloed van de verminderde zuurstoftoevoer op grote hoogte, bestaat er nog een ander fenomeen veroorzaakt door de verminderde atmosferische druk. Deze verzameling van symptomen worden ook " decompressieziekte " genoemd. De verschijningsvorm van dit fenomeen is zeer variabel en het onderliggend mechanisme is slecht bekend. Bovendien gelijkt de ziekte soms op de fenomenen veroorzaakt door vermindering van luchtdruk en de gevolgen voor gashoudende ruimtes in het lichaam, maar ook de symptomen veroorzaakt door de vermindering van de aanwezigheid van zuurstof op grote hoogte.

Hierdoor werd het fenomeen slechts rond 1930 herkend en beschreven. Men spreekt ook vaak over "Bends" of aëroëmbolie.

De symptomen verdwijnen bijna altijd wanneer men daalt naar zeeniveau, doch zeer zelden verdwijnen ze niet na recompressie en in sommige gevallen kan de ernst van de symptomen toenemen, tezamen met het verslechteren van de algemene toestand van het slachtoffer( postdescent collaps).

2. Oorzaak Alhoewel dat de volgende hypothese niet alle verschijningsvormen van decompressieziekte verklaart is het onderliggend basmechanisme toch wel bekend.

In normale omstandigheden bevindt er zich een grote hoeveelheid N₂ in het lichaam, de weefsels zijn als het ware oververzadigd door N₂. Het fenomeen zal dus niet optreden wanneer men 100 % O₂-gas inademt alvorens op te stijgen( het N₂-gas wordt dan uitgeademd). Binnen de weefsels en de vloeistoffen van het lichaam bevindt er zich dus opgeloste N₂ in de ingeademde lucht. Deze N₂ hoeveelheid bedraagt ongeveer 1 liter. Wanneer nu de partiële N₂-druk in de ingeademde lucht daalt bij opstijgen wordt het opgeloste N₂-gas door het bloed van de weefsels naar de longen gevoerd, waar het uitgeademd wordt. Het mechanisme is dan als volgt: omdat de oplosbaarheid van N₂ in het bloed relatief laag is (d.w.z. dat de N₂ slechts overgaat van vloeistof naar gasvorm) en omdat sommige weefsels zeer veel N₂ bevatten, worden de weefsels oververzadigd aan N₂ bij vermindering van atmosferische druk.

Verklaring: De partiële N₂-druk in de weefsels vermindert minder dan de absolute druk in de lichaamsweefsels, veroorzaakt door het stijgen.

Hierdoor krijgt men dus oververzadiging van N₂ in de weefsels . Deze oververzadiging kan aanleiding geven tot het vormen van luchtbellen die hoofdzakelijk N₂ bevatten ( daarnaast O₂ en CO₂). Deze luchtbellen kunnen dan getransporteerd worden via de bloedbaan naar andere plaatsen van het lichaam, waar ze dan symptomen zullen veroorzaken. Deze luchtbellen werden aangetoond door o.a. Doppler-onderzoek. Het verband tussen de aanwezigheid van de luchtbellen en de symptomen die optreden is echter nog niet bewezen en het ontstaan van de klachten is dus nog niet opgehelderd.

3. Verschijningsvormen van decompressieziekte. De ziekte kan optreden gedurende de vlucht, maar ook door vermindering van atmosferische druk in de hypobare kamer. De drempel waarboven de ziekte kan voorkomen bedraagt 18000 ft. Tussen 18000 ft en 25000 ft blijft de ziekte echter zeldzaam. Wanneer men nog hoger gaat, stijgt het aantal gevallen wel. De klinische verschijningsvorm van de ziekte is zeer variabel. Het voorkomen van de tekens en symptomen bij een 2 uur durend verblijf op 28000 ft en 37000 ft vindt U in bijgaand overzicht.

Symptomen	Voorkomen (%) 2 uur op 28000 ft	Voorkomen (%) 2 uur op 37000 ft
Gewrichts -en lidmaatpijn(Bends)	73.9 %	56.5 %
Ademhalingsproblemen(Chokes)	4.5 %	6.5 %
Dermatologische problemen (creeps)	7 %	1.6 %
Visuele stoornissen(staggers)	2 %	4.8 %
Neurologische stoornissen	1 %	0 %
Collaps	9 %	25.8%
Verscheidene andere tekens	2.5 %	4.8 %

a. Gewricht en lidmaatpijn

Deze pijnen worden vaak "Bends" genoemd en zijn de meest voorkomende symptomen van decompressietieziekte. Het gaat om een vage, slecht te lokaliseren, diep pijn. De aanvankelijke milde pijn kan evolueren naar een hevige pijn indien men op grote hoogte blijft of indien men nog stijgt. Uiteindelijk kan dit tot collaps leiden, indien geen maatregelen genomen worden.

In sommige gevallen kan de milde pijn echter ook volledig verdwijnen zonder dat er actie wordt genomen. In afdalende volorde van frequentie worden de volgende gewrichten getroffen: Knie, schouder, elleboog, pols-hand, enkel-voet en meer zeldzaam ook de heup.

De pijn begint dus langzaam en evolueert naar zeer ernstige pijn die geleidelijk aan gans het lidmaat kan omvatten. Slachtoffers hebben de neiging zichzelf te krabben of te masseren, maar dit verslecht de situatie nog meer. Het uitoefenen van een lichte druk d.m.v. een verband of door onderdompeling in een vloeistof verlicht de pijn vaak. De symptomen verdwijnen bij het dalen, maar vaak blijft er een stijfheid en zelfs lichte pijn over gedurende een bepaalde tijd. RX-onderzoek kan luchtbellen aantonen, maar de "Bends" kunnen bestaan zonder aantoonbare luchtbellen op de radiografie. Luchtbellen kunnen bovendien radiografisch zichtbaar zijn zonder symptomen te veroorzaken.

b. Stoornissen ter hoogte van de huid. Jeuk, tintelingen("creeps") en roodheid, zijn meestal van voorbijgaande aard. Ze komen dus relatief gezien vaak voor. Deze symptomen zijn echter niet ernstig en vaak van voorbijgaande aard. Soms kan een gelokaliseerde rash ontstaan onder de vorm van urticaria, vaak vergezeld door andere tekens van decompressieziekte. Vnl. de chokes(zie later) zijn vergezeld door uricaria op de borst. Deze tekens kunnen 2 tot 3 dagen aanhouden. c. Ademhalingsstoornissen("Chokes") Dit zijn ernstige symptomen. Het gaat om een gevoel van samensnoeren rond de borst, vaak geassocieerd met pijn t.h.v. de maagstreek. Wanneer men probeert diep in te ademen stokt de ademhaling en treedt er een pijn op onder het borstbeen. In het algemeen treedt er een malaise op en bij verdere evolutie van de toestand, ontstaan er hoestbuien die zeer hevig kunnen zijn. Nog later treedt er bijna altijd collaps op. Na terugkeer op de grond kan de toestand nog enkele uren aanhouden. De chokes worden waarschijnlijk veroorzaakt door het transport van gasbellen van de weefsels via het bloed naar de longen, wat dus vergelijkbaar is met een luchtembolie. d. Neurologische stoornissen("Staggers") Het klinisch beeld is echter zeer uitlopend en gaat van paralyse, paresthesieën, anosthesie tot epileptische aanvallen. Er werd slechts één geval bescuureven van blijvende paralyse. Hier ook liggen luchtbellen in het centrale zenuwstelsel aan de basis van het fenomeen. e. Visuele stoornissen Troebel zicht, scotomen, hemianopie, vaak samen met andere symptomen zoals hoofdpijn, migraine. Opnieuw worden deze symptomen waarschijnlijk veroorzaakt door luchtbellen. f. De collaps Deze gaat dus over een kleine, maar toch significante groep. De slachtoffers voelen zich algemeen onwel, hebben angst en een verminderd bewustzijn. Dit fenomeen kan optreden op zichzelf, dan spreekt men van primaire collaps. Ofwel geassocieerd met bends, chokes of stoornissen in het centraal zenuwstelsel, dan spreekt men van secondaire collaps. Het slachtoffer wordt bleek, begint te zweten en voelt klam en koud aan. Hij heeft het om beurten warm en koud (zoals bij een griepaanval). Nadien volgt een vermindering van het bewustzijn. De pols verdwijnt en er treedt een brady cardie op. Uiteindelijk wordt het bewustzijn verloren. Bij daling treedt het herstel snel op, er wordt gebraakt en vaak ontstaat er een frontale hoofdpijn. g. Postdecompressie collaps De meeste gevallen van decompressieziekte herstellen snel tijdens het dalen of enkele uren na de landing. In uitzonderlijke gevallen verslecht de toestand echter en er treedt een postdecompressie collaps op. De incidentie is zeer zeldzaam 1 op 2500 blootstellingen aan hoogtes groter dan 30000 ft.

Deze collaps treedt nooit alleen op, er waren steeds één of meerdere ernstige symptomen van decompressieziekte tijdens de vlucht. Het beeld is erg variabel en treedt soms op na enkele uren. Mogelijke symptomen zijn: angst, frontale hoofdpijn, onwel zijn, bleekheid, klamaanvoeldend en koud, cyanose, neurologische symptomen zoals verminderde kracht, scotomen , convulsies. Urticaria t.h.v. de borst en schouders. De bloeddruk blijft tamelijk lang behouden, maar uiteindelijk valt de patiënt in een coma, die tot nu toe altijd dodelijk is gebleken. Herstel kan optreden op elk moment , maar de coma is irreversibel.

18 doden werden tot nu toe bescuureven in de wereldlitteratuur. Een typisch teken in geval van postdecompressie collaps is het stijgen van de hct in het bloed(55tot 65). Hoge koorts is mogelijk en het aantal leukocyten in het bloed is gestegen. Men vermoedt hier ook dat deze toestand veroorzaakt wordt door het ontstaan van luchtbellen in gans het lichaam.

4. Factoren die decompressieziekte in de hand werken Ze zijn tweeërlei: algemene en persoonlijke factoren. a. Algemene factoren De hoogte: vanaf 18000 ft, maar vooral vanaf 25000 ft.

Inademen van lucht onder druk (bvb. bij diepzeeduiken), binnen de 24 uur voor het opstijgen. Door de hoge druk wordt meer N₂ opgeslagen in de weefsels, zodat bij decompressie het risico op gasbellen groter wordt.

Preventie: 12 uur wachten na duiken tot 10 m ( 2atm); 24 uur wachten na duiken tot grotere diepte, alvorens op te stijgen.

De stijgsnelheid. In een normaal modern vliegtuig heeft dit geen belang op incidentie.

De duur van het verblijf op grote hoogte: decompressieziekte treedt nooit onmiddellijk op, het duurt minstens 5 minuten en de meeste gevallen ontstaan tussen 20 en 60 minuten na de start.

Herhaaldelijk opstijgen binnen een korte tijdsspanne. Dit verhoogt het risico op decompressieziekte ( zelfs na 24 uur wachten is het risico nog groter). Men moet 48 uur wachten om het vergrootte risico te laten verdwijnen.

Lichaamsoefening bij grote hoogte vergroot net risico op decompressieziekte.

Lage omgevingstemperaturen werken decompressieziekte in de hand.

Hypoxie verhoogt het risico en de ernst van decompressieziekte.

b. persoonlijke factoren De ziekte recidiveert gemakkelijk bij een zelfde persoon.

Leeftijd: Het risico op decompressieziekte verhoogt bij ouder worden. Een persoon van 27-29 jaar heeft 9 maal meer kans op decompressieziekte dan een persoon van 17-20 jaar tijdens een blootstelling van 2 uur aan 28000 ft.

Lichaamsbouw: Obese personen hebben meer kans op decompressieziekte.

Gewrichtsproblemen of fracturen van een lidmaat werken bends in de hand.

Algemene toestand( alcohol , infecties) speelt een rol in het optreden van decompressieziekte.

5. Houding ten opzichte van decompressieziekte Door de veelheid van symptomen moet men steeds aan decompressieziekte denken wanneer iemand klachten heeft na of tijdens een verblijf op grote hoogte. Bij twijfelgevallen is de waarde van de Hct een belangrijke indicatie. Bij vermoeden van decompressieziekte legt men de patiënt plat en wordt indien mogelijk 100 % O₂ gegeven. De patiënt wordt 4 uren geobserveerd. De meeste gevallen herstellen snel na of tijdens de landing, maar bij verslechtering van de toestand of bij optreden van nieuwe klachten, moeten actieve maatregelen worden genomen. 6. Behandeling De belangrijkste maatregel die snel moet worden getroffen is de recompressie tot grondniveau. Bij voorkeur moet deze recompressie gebeuren in een hyperbare kamer met toediening van 100 % O₂.(2.8 atm of 18 m diepte). Verder hangt het er ook vanaf in welke omstandigheden men zich bevindt. Schematisch a. Directe hyperbare recompressie met of zonder O2 toediening.

b. Indien geen hyperbare caisson voorhanden is neemt men de volgende maatregelen:

Stabilisatie van de algemene toestand ( anti-shock behandeling)

Snel transport naar een hyperbare kamer (indien het transport koter duurt dan 6 uur).

Indien gevlogen wordt moet dit gebeuren onder 1000 ft, indien mogelijk, en zeker niet hoger dan 3000 ft

Medische ondersteuning behandeling ( anti-shock) indien transport naar een hyperbare kamer onmogelijk is.

PS1: De anti-shock therapie bestaat uit het toedienen van extra plasmavolume om de bloeddruk op peil te houden en collaps te voorkomen ( glucose-, zoutoplossingen, dextran of plasma). Corticoiden worden toegediend indien de patiënt niet reageert op voorgaande behandeling. Toediening van 100 % zuurstof.

PS2: Decompressie :indien het verblijf op 2.8 atm succesvol is en de toestand van de patiënt verbetert binnen de 10 minuten, dan verlengt met het verblijf tot 60 min. Nadien wordt zeer langzaam gestegen.

Indien er geen beterschap optreedt binnen de 10 minuten of indien er een verslechtering optreedt, dan wordt er onmiddellijk gedaald tot 6 atm. De daaropvolgende decompressie gebeurt zeer langzaam en volgens bestaande duiktabellen. Tijdens deze procedure wordt de patiënt van nabij gevolgd, er worden indien nodig plasma (of plasmasubstituten, glucose-, of zoutoplossingen) toegediend volgens de resultaten van regelmatig bloedonderzoek (Hct, elektrolytenconcentraties).

7. Maatregelen te nemen na de behandeling Na herstel mag er niet hoger gevlogen worden dan 18000 ft (cabinehoogte) totdat specialistisch advies gevraagd werd. In ernstige gevallen wordt soms aangeraden om dit verbod onbeperkte tijd op te leggen. 8. Gevolgen van decompressieziekte Een typisch kenmerk van decompressieziekte is het snelle en volledige herstel dat optreedt bij de meeste gevallen. In de literatuur werden sinds het begin van de 20 ste eeuw wel gevallen gesignaleerd van botletsels bij arbeiders die in gecomprimeerde lucht gewerkt hadden (duikklokken). Het gaat hier om aseptische o ischemische necrose van de femurkop- en nek, maar ook de humeruskop en zelfs het kniegewricht. Vaak gaat het hier om symptoomloze aandoeningen, die enkel ter gelegenheid van een radiografische opname werden ontdekt. Er werden in totaal slechts 4 gevallen gevonden in de wereldliteratuur. Twee van hen hadden ooit herhaaldelijke ernstige "Bends" gesignaleerd bij arbeid boven 30000 ft. 9. Preventie a. Decompressieziekte wordt voorkomen door de beperking van de hoogte en de duur gedurende dewelke iemand op die hoogte verblijft. Ook het toedienen van 100 O₂ voor het opstijgen voorkomt decompressieziekte. Ideaal zou een beperking zijn tot 18000 ft voor iedereen. In de praktijk echter is dit voor vbv. militaire piloten in niet gepressuriseerde vliegtuigen niet haalbaar. 25000 ft wordt als een goed compromis aanvaard. Indien men echter gedurende langere tijd op 25000 ft blijft, wordt het risico op decompressieziekte wel groter.

b. 12- 24 uur voor de vlucht mag men niet bloot gesteld worden aan overdruk (duiken).

c. Preoxygenatie of denitrogenatie ( 100 % O₂ voor de vlucht) gedurende 30 minuten. Dit is een tijdrovende en kostbare maatregel in de opleiding en selectie van Varend Personeel en onmogelijk in oorlogtijd of operationele omstandigheden.

d. Gedurende en na WO II werden bemanningen getest in hypobare kamers, omdat er een sterke persoonlijke aanleg bestaat om decompressieziekte te krijgen. Dit wordt nu gelukkig niet meer gedaan.